Dotazník RPP/TAP

E-mail osoby, která vyplnila dotazník*

Na tento e-mail Vám bude zaslána kopie vyplněného dotazníku

Osobní údaje přihlašované/přihlašovaného

Vyberte tábory/pobyty, kterého se přihlašovaná/přihlašovaný účastní*

Tábor (TAP 1) 22. 6. – 29. 6.

Tábor (TAP2) 17. 8. – 24. 8

Rodinný pobyt (RPP1) 29. 6. – 6. 7.

Rodinný pobyt (RPP2) 6. 7. – 13. 7.

Rodinný pobyt (RPP3) 20. 7. – 27. 7.

Rodinný pobyt (RPP4) 24. 8. – 31. 8.

Jméno*

Datum narození*

Adresa (ulice)*

Ulice a číslo popisné/číslo orientační

Adresa (obec)*

Název obce

PSČ*

Vplňte včetně mezery (např. 110 00)

Diagnózy přihlašované/přihlašovaného (buďte, prosíme, konkrétní):*

Zdravotní pojišťovna

Kontaktní údaje zákonného zástupce přihlašované/přihlašovaného

Jméno*

Příjmení*

Telefonní číslo*

E-mail*

Doplňující informace k přihlašované/přihlašovanému

Jak se pohybuje?

Samostatně

S pomocí berlí

S pomocí manuálního vozíku

S pomocí elektrického vozíku

Jiné:

Umí plavat? (uplave alespoň 25 metrů)

Ano, samostatně

Ano,s pomůckami

Jiné:

Jakou má výšku (stačí orientačně)?*

v cm

Jakou má váhu (stačí orientačně)?*

v celých kg

Jak se s ní / s ním nejlépe domluvíme? (znakuje, mluví – je její/jeho řeči rozumět? Co byste poradili asistentovi z hlediska komunikace?*

K čemu všemu potřebuje dopomoc? V čem je samostatná/samostatný? (jídlo, spánek, oblékání, toaleta, hygiena)*

Vyžaduje nepřetržitý dohled?

Ano

Popište, prosím, její/jeho denní režim (čas vstávání, čas odpoledního spánku, čas večerního ukládání ke spánku; případné rituály spojené s denním režimem)*

Co dělá ráda/rád? Z čeho má naopak strach nebo dělá nerada/nerad?*

Má zkušenost s asistencí? Jak reaguje na cizí lidi?*

Má nějaké problémové chování (agresivita, sebepoškozování, utíkání), na které byste nás rádi upozornili? Jak často se vyskytuje? Co takové chování spouští? Čemu se máme vyhnout?*

Je něco, co uklidňuje? Zde nám můžete předat svoji zkušenost.*

Jaké léky pravidelně užívá? Jaké léky nesmí užívat? Na co má alergii?*

Je ještě něco, nač byste nás rádi upozornili?*

Souhlasím s předáním vyplněného dotazníku asistentovi, který se bude na pobytu starat o přihlašovanou/přihlašovaného.

Ano

Informace o zpracování osobních údajů:

1. Prostřednictvím ustanovení tohoto článku plní Českobratrská církev evangelická (ČCE) svou povinnost podle čl. 13 nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů (dále jen „GDPR“).
2. V souvislosti s účastí na pobytu zpracovává ČCE jako správce údajů ve smyslu GDPR osobní údaje účastníků pobytu.
3. ČCE zpracovává osobní údaje uvedené v této přihlášce a osobní údaje shromážděné v průběhu pobytu.
4. Osobní údaje podle odst. 2 a 3 jsou zpracovávány za účelem účasti na pobytu z právního důvodu plnění smlouvy.
5. Osobní údaje podle odst. 2 a 3 budou zpracovávány po dobu pobytu a po dobu 1 roku následujících po jejím skončení.
6. ČCE jmenovala v souladu se svými povinnosti podle GDPR pověřence pro ochranu osobních údajů, kterého je možné kontaktovat na telefonním čísle 224 999 220 nebo na e-mailové adrese pravnik@e-cirkev.cz. Více informací naleznete v informaci o zpracování osobních údajů zveřejněné na internetových stránkách ČCE.

Napište číslicí výsledek příkladu dvaplussedm=

Pozn.: položky označené * jsou povinné.